Аллергическая крапивница

Крапивница напоминает ожог от крапивы, когда кожа сначала зудит, а потом покрывается волдырями. Она возникает так же внезапно, но без контакта с растением. Причины этого состояния могут быть разными: от истинной аллергии до реакции на холод, тепло, давление или даже стресс. Внешне похожая сыпь возникает при других, порой более серьезных заболеваниях. В статье подробно разбираем виды и отличия крапивницы, ее проявления и первую помощь.

Что такое аллергическая крапивница?

Это состояние, характеризующееся образованием ангиоотеков, волдырей или их сочетанием¹. Ключевой механизм развития — выброс из тучных клеток гистамина и других биоактивных веществ, запускающих воспалительную реакцию². При аллергической форме клетки активируются иммунными механизмами, но есть и неаллергические виды, которые развиваются по неиммунным механизмам^1,3.

Важно различать крапивницу и состояния, при которых волдыри являются лишь симптомом другого заболевания: аутовоспалительные синдромы, васкулиты, наследственный ангиоотек и другие^1,3. Если отдельный волдырь сохраняется более 24 часов, после его разрешения остается пигментация или синяк — это повод для исключения другого заболевания.

Если процесс ограничивается только зудящими волдырями, которые появляются и бесследно исчезают в течение суток, и при этом нет симптомов со стороны дыхания или глотания — состояние не является неотложным, но требует планового визита к специалисту для уточнения причины³.

Виды крапивницы

Заболевание классифицируют по двум основным признакам: по продолжительности течения и по наличию или отсутствию четкого провоцирующего фактора^1,3.

По длительности выделяют острую и хроническую форму^1,3. Острая форма длится менее 6 недель. Чаще всего она связана с конкретным аллергеном (пищевые продукты, лекарства, укусы насекомых) и обычно проходит после исключения причины. Хроническая форма — это появление волдырей и/или ангиоотеков почти ежедневно на протяжении более 6 недель. Она встречается реже — ей страдают до 3% детей и до 5% взрослых — и существенно снижает качество жизни².

По наличию провоцирующего фактора хроническая форма делится на два больших типа: спонтанная (идиопатическая) и индуцируемая. При спонтанном типе волдыри и отеки возникают без видимой внешней причины, сами по себе. При индуцируемом — симптомы провоцируются конкретным физическим фактором¹.

К индуцируемым формам относятся^1,4:

• Симптоматический дермографизм: волдыри появляются на месте даже легкого штрихового давления.
• Холодовая: после контакта с холодом.
• Тепловая.
• Солнечная.
• Вибрационный ангиоотек.
• Холинергическая: после физической нагрузки, горячего душа, эмоционального стресса.
• Редкие формы: аквагенная и контактная.

У одного и того же пациента могут одновременно присутствовать два и более подтипа крапивницы — например, спонтанная и холинергическая или холодовая и дермографическая^1,2.

Симптомы крапивницы

Основной симптом — волдырь. Этот элемент имеет три обязательных признака¹:

• Это четко ограниченный, приподнятый над поверхностью кожи участок отека бледно-розового или красного цвета, окруженный зоной покраснения.
• Почти всегда присутствует зуд, реже — жжение.
• Каждый волдырь существует ограниченное время — от 30 минут до 24 часов, после чего кожа в этом месте возвращается к нормальному виду, не остается рубцов, корочек или стойкой пигментации.

Размер волдырей варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, они могут сливаться в крупные бляшки².

Следующий важный симптом — зуд. Он может быть легким, умеренным или мучительным, часто усиливается к вечеру и ночью, нарушая сон. Зуд может возникать не только в местах высыпаний, но и на внешне здоровой коже. Интенсивность зуда и количество волдырей удобно оценивать с помощью валидированного опросника — индекса активности крапивницы. Пациент ежедневно в течение 7 дней оценивает по шкале от 0 до 3 количество волдырей и силу зуда. По динамике суммы за неделю специалист судит об эффективности лечения³.

В половине случаев заболевания возникает ангиоотек. Так называется глубокий отек нижних слоев кожи и подкожной клетчатки. При ангиоотеке кожа может не краснеть или краснеть незначительно. Отек плотный на ощупь, при надавливании ямка не остается. Зуд здесь обычно не ведущий симптом, пациенты чаще жалуются на чувство распирания, напряжения или болезненности. Ангиоотек может возникать на любом участке тела, но чаще всего — на губах, веках, языке, кистях, стопах, мошонке. Особенно опасен отек гортани: он проявляется осиплостью голоса, лающим кашлем, нарастающим затруднением вдоха и требует экстренной медицинской помощи. Длительность ангиоотека — до 72 часов в некоторых случаях, что дольше, чем у волдыря^1,3.

Особенности крапивницы у детей

У детей заболевание встречается чаще, чем у взрослых. Распространенность среди детского населения составляет до 6,7%, при этом острая форма преобладает у детей младшего возраста, а хроническая — у подростков². У детей младше 2 лет крапивница почти всегда острая и чаще всего связана с вирусными инфекциями (ОРВИ, энтеровирусные инфекции) либо с пищевыми аллергенами, среди которых коровье молоко, яйца, пшеница, соя, орехи, рыба³. Пищевая аллергия как причина хронической аллергической формы у детей выявляется реже.

Клинические проявления у детей те же, что и у взрослых: волдыри, зуд, возможны ангиоотеки. Однако есть несколько важных особенностей. У детей раннего возраста²:

• Волдыри могут выглядеть менее четко из-за нежности и большей рыхлости кожи.
• Иногда они сливаются в обширные зоны покраснения.
• Зуд бывает настолько сильным, что ребенок расчесывает кожу до крови.

Дети постарше могут точно описать зуд, у малышей он может приводить к беспокойству, отказу от еды, нарушению сна. Ангиоотеки у детей возникают с той же частотой, что и у взрослых, но отек гортани у ребенка развивается быстрее и представляет особую опасность из-за узости дыхательных путей².

Для подростков характерны индуцируемые формы — например, холинергическая. Она проявляется мелкими (2–3 мм) волдырями на фоне покрасневшей кожи, которые возникают через 5–15 минут после бега, активных игр, горячего душа, эмоционального стресса. Волдыри обычно расположены на туловище и шее, проходят в течение часа самостоятельно. У части детей холинергическая форма сочетается с холодовой или другими⁴.

Первая помощь при крапивнице и лечение

Подход к терапии един для всех форм крапивницы и строится по ступенчатому принципу: от простого к сложному с увеличением интенсивности при неэффективности предыдущих шагов. Цель лечения — полное исчезновение волдырей и зуда, отсутствие ангиоотеков и нормальное качество жизни^1,3.

Первая помощь при остром приступе

Если приступ возник впервые, волдыри появились внезапно, нет затруднения дыхания и отека гортани, то первая помощь заключается в приеме антигистаминного препарата в стандартной возрастной дозе³.

Современные антигистаминные средства способны уменьшать проявления аллергии, помогая снимать такие симптомы, как зуд, покраснение кожи, отек, волдыри. Как правило, они действуют быстро, а антигистаминные препараты второго поколения практически не вызывают сонливости. Оптимально, если они всегда под рукой у человека с крапивницей.

Дополнительно можно принять прохладный душ, надеть свободную хлопковую одежду, избегать расчесывания.

Если на фоне приступа появились одышка, осиплость голоса, отек губ или языка, чувство нехватки воздуха — это может говорить об отеке гортани, следует вызвать бригаду скорой помощи. До приезда специалистов нужно усадить человека, расстегнуть воротник, обеспечить доступ свежего воздуха^1,3.

Лечение острой крапивницы

Для диагностики заболевания обычно достаточно осмотра кожи. Дополнительные исследования применяются для выяснения причины³.

При неосложненной острой форме (без нарушений дыхания) обычно бывает достаточно приема антигистаминных препаратов. Также специалист может назначить дополнительное лечение при тяжелом течении — например, системные глюкокортикостероиды³.

Если острая аллергическая форма сопровождается симптомами анафилаксии (падение давления, потеря сознания, затрудненное дыхание) — требуется срочная медицинская помощь, так как это жизнеугрожающее состояние³.

Лечение хронической крапивницы

При хронической форме применяется ступенчатый алгоритм. Лечение спонтанной и индуцируемой формы обычно начинается одинаково — с антигистаминных препаратов второго поколения. Их принимают регулярно, а не от случая к случаю^1,3.

К таким препаратам относится Кестин^®. Среди его преимуществ:

• Избирательность действия. Кестин^® — антигистаминный препарат второго поколения, который содержит активное вещество эбастин, мешающее действию гистамина. Гистамин при крапивнице отвечает за развитие симптоматики. Кестин^® блокирует рецепторы гистамина, поэтому действует на симптомы и механизм развития крапивницы независимо от ее причины^5,6,7,8.
• Благоприятный профиль безопасности. Благодаря избирательности действия Кестин^® не воздействует на другие виды рецепторов, имеет незначительный риск побочных эффектов. Также Кестин^® подходит для длительного применения^6,7,8.
• Удобная схема. Препарат принимается по одной таблетке в сутки, может действовать до 48 часов, а после 5-дневного курса лечения — до 72 часов^6,7,8.
• Удобство приема. Препарат выпускается в двух дозировках (10 и 20 мг), что позволяет подобрать форму выпуска для каждой конкретной задачи. Также доза 20 мг выпускается в виде растворимых во рту таблеток, они не требуют запивания водой, имеют приятный мятный вкус, их удобно брать с собой в дорогу⁶.

Если через 2–4 недели ежедневного приема стандартной дозы эффект недостаточен (волдыри и зуд сохраняются), специалист может рекомендовать увеличить дозу того же антигистаминного препарата. Исследования показывают, что повышение дозы возможно для многих антигистаминных второго поколения, в том числе эбастина. Не рекомендуется комбинировать разные антигистаминные — чаще специалисты советуют увеличить дозу одного^1,3.

Если же и после увеличения дозы симптомы сохраняются, специалист может добавить другие препараты: системные глюкокортикостероиды, препараты моноклональных антител, иммуносупрессоры^1,3.

Особенности лечения индуцируемых форм

Помимо ступенчатой медикаментозной терапии, важную роль играет избегание или минимизация триггера^1,3:

• При холинергической форме — дозирование физической нагрузки, избегание перегревания (слишком теплая одежда, горячие ванны, сауны), прием антигистаминного препарата перед тренировкой.
• При холодовой — теплая одежда, ограничение пребывания на морозе и купания в холодной воде, исключение холодных напитков, мороженого.
• При дермографической — свободная одежда, избегание давления и трения кожи.
• При солнечной — использование средств с солнцезащитным фактором 50+, закрытая одежда, ограничение пребывания на солнце в часы максимальной инсоляции.
• При замедленной крапивнице от давления — расширение лямок рюкзака, отказ от переноса тяжестей, тесной обуви.

Эти меры не заменяют лекарства, но помогают снизить частоту обострений^1,3.

Диета

Специальной универсальной диеты для всех пациентов не существует. Если доказана пищевая аллергия (например, на молоко, яйца, орехи, рыбу) — эти продукты исключаются. При хронической спонтанной форме без доказанной пищевой аллергии врачи могут рекомендовать попробовать низкогистаминовую диету. При ней на 3–4 недели под контролем специалиста исключаются^1,3:

• ферментированные сыры;
• квашеная капуста;
• копчености;
• консервы;
• томаты;
• шоколад;
• цитрусовые;
• алкоголь.

Если улучшения нет — диету, как правило, отменяют, так как длительные ограничения чреваты дефицитами питания. Никакие другие «чистки», голодания или народные средства не имеют доказанной эффективности и могут быть опасны^1,3.

Чего делать не рекомендуется

Не рекомендуется использовать антигистаминные первого поколения в качестве домашней терапии, особенно у детей и пожилых, из-за выраженного седативного эффекта, снижения когнитивных функций, риска падений и нарушений сердечного ритма. Они допустимы в стационаре по показаниям.

Не нужно самостоятельно наносить мази и кремы с глюкокортикостероидами на кожу — они могут быть неэффективными. Нельзя бесконтрольно принимать обезболивающие, так как они могут усиливать или провоцировать крапивницу у некоторых пациентов. Также специалисты не советуют самостоятельно отменять антигистаминные препараты при хронической крапивнице без консультации врача — это может привести к рецидиву^1,3.

Прогноз крапивницы

Прогноз при крапивнице зависит от ее формы, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. В целом, в большинстве случаев прогноз благоприятный¹.

Острая аллергическая форма зачастую заканчивается полным выздоровлением. У детей младшего возраста острый эпизод может оказаться единственным в жизни. При выявлении и устранении причины симптомы острой аллергической крапивницы обычно проходят в течение нескольких часов или дней и не возвращаются^2,3.

Хроническая спонтанная крапивница обычно не угрожает жизни, но существенно снижает ее качество. У большинства пациентов со временем наступает ремиссия. В течение первого года ремиссия наступает у 10–30% пациентов, в течение трех лет — у 30–50%, после пяти лет — у 40–70%. У детей частота спонтанной ремиссии выше, чем у взрослых. Средняя продолжительность хронической спонтанной крапивницы составляет от 2 до 5 лет. У 30% пациентов симптомы сохраняются до 5 лет, а у более чем 20% — дольше 5 лет. Наличие сопутствующего ангиоотека ассоциировано с более длительным течением^2,3. При регулярном приеме антигистаминных препаратов второго поколения контроль симптомов достигается у 40–60% пациентов уже на стандартной дозе³.

Хроническая аллергическая крапивница в сочетании с ангиоотеками или аутоиммунными заболеваниями может затягиваться на многие годы, однако контроль симптомов современными препаратами возможен. Индуцируемые формы обычно хорошо контролируются лечением, а у части пациентов со временем чувствительность к триггеру снижается^1,4.

Профилактика аллергической крапивницы

Профилактика аллергической крапивницы направлена на предотвращение первого эпизода заболевания (первичная профилактика) и, что гораздо актуальнее, на снижение частоты и тяжести обострений у тех, кто уже столкнулся с этой проблемой (вторичная профилактика). Основная цель для пациентов с хронической крапивницей — удлинение ремиссии и улучшение качества жизни^1,3.

Первичная профилактика у лиц без крапивницы в прошлом сводится к общим рекомендациям: разумное использование лекарств (особенно антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов), своевременное лечение паразитарных и инфекционных заболеваний. Однако специфических мер, гарантированно предотвращающих развитие первого эпизода крапивницы, не существует².

Вторичная профилактика — это комплекс мер, которые пациент и врач реализуют совместно для контроля заболевания. Центральное место занимает элиминация — устранение или максимальное ограничение контакта с триггерами, вызывающими обострение. При аллергической форме исключают аллерген, при индуцируемых формах крапивницы профилактика основана на избегании конкретных физических факторов^1,3,4. Важная часть профилактики — рациональное использование лекарств. Нужно избегать бесконтрольного приема антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств и других лекарств, способных индуцировать крапивницу^1,3.

Профилактика включает также обучение пациента и его семьи. Рекомендуется ведение «паспорта аллергика» с указанием диагноза, опасных триггеров и экстренных препаратов^2,3.

Диспансерное наблюдение при хронической крапивнице проводится у аллерголога-иммунолога или дерматовенеролога 1 раз в 3–6 месяцев. Вакцинация не запрещена, но ее проводят в период контроля заболевания, а не в фазе обострения. Учитывая, что польза от прививок превышает возможные риски, важно пройти вакцинацию в условиях стабильного течения болезни³.